Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα

Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (ΣΚΣ) αποτελεί ένα σημαντικό νευρομυοσκελετικό πρόβλημα για συγκεκριμένες κατηγορίες επαγγελμάτων που γίνεται υπερβολική χρήση της άκρας χείρας. Το μέσο νεύρο υπόκειται σε πίεση κατά τη διέλευσή του μαζί με τους τένοντες του επιπολής και του εν τω βάθει κοινού καμπτήρα των δακτύλων και του μακρού καμπτήρα του αντίχειρα από τον καρπιαίο σωλήνα, ένα οστεο-συνδεσμικό κανάλι που αφορίζεται από την κοίλη παλαμιαία επιφάνεια των οστών του καρπού και τον εγκάρσιο σύνδεσμο του καρπού. 

Παθοφυσιολογία του συνδρόμου

Σε νευρική βλάβη βαθμού 1 (νευραπραξία) συμβαίνει διακοπή της νευρικής αγωγιμότητας και πιθανόν να σχετίζεται με κατά τόπους απομυελίνωση του νεύρου. Όμως, δεν έχουμε καταστροφή του νευράξονα και δεν συμβαίνει αναγέννηση αυτού.  

Σε νευρική βλάβη βαθμού 2 (αξονότμηση) συμβαίνει τραυματισμός του νευράξονα. Το νεύρο θα έχει χάσει μερικές νευρικές ίνες και θα βρίσκεται σε διαδικασία νευρικής αναγέννησης. Παρά τις μεταβολές στην αισθητικότητα και τη μυική δύναμη, αυτού του βαθμού η βλάβη μπορεί να επανέλθει και στην πλήρη ανάρρωση.

Σε νευρική βλάβη βαθμού 3 (αξονότμηση) συμβαίνει και απώλεια νευραξόνων και μερικού βαθμού ουλοποίηση του ενδονεύριου. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν μόνιμα μουδιάσματα και ευδιάκριτη ατροφία των μυών του θέναρος. Οι ασθενείς με αυτού του βαθμού βλάβη έχουν σοβαρής μορφής ΣΚΣ και η πλήρης ανάρρωση πιθανόν να μην είναι εφικτή.

 Οι βλάβες βαθμού 4 και 5 χαρακτηρίζονται από πλήρη ουλοποίηση ή διατομή του νεύρου και δεν περιλαμβάνονται στο ΣΚΣ. Αυτό το φάσμα της παθοφυσιολογίας είναι βασικής σημασίας για την ερμηνεία των αισθητικών, κινητικών διαταραχών που εμφανίζονται στο ΣΚΣ, των διαγνωστικών τεστ που χρησιμοποιούνται καθώς επίσης και της πιο κατάλληλης θεραπείας (συντηρητικής ή χειρουργικής) που θα πρέπει να είναι αντίστοιχη τη σοβαρότητας των συμπτωμάτων.  

Αίτια

Στις γυναίκες, μπορεί να συνδέεται με συγκεκριμένες ορμονικές αλλαγές: στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, μετά τον τοκετό, κυρίως όμως στην ηλικία όπου σταματάει η περίοδος (εμμηνόπαυση). Στους αθλητές ή σε όσους ασκούν χειρωνακτική εργασία, το πρόβλημα προκύπτει μετά από έντονη άσκηση των τενόντων των δαχτύλων, κυρίως όταν ο καρπός είναι ιδιαίτερα λυγισμένος ή τεντωμένος. Πιο σπάνια, το πρόβλημα οφείλεται σε παραμόρφωση του καρπιαίου σωλήνα που ερεθίζει τους τένοντες και το σάκο τους. Αυτό συμβαίνει αν τα οστά του καρπού έχουν υποστεί φθορά (αρθρίτιδα) ή άν έχουν σπάσει (κάταγμα) και δεν έχουν κολλήσει σωστά. Κάποιες ασθένειες (δυσλειτουργία θυρεοειδούς αδένα, διαβήτης) καθιστούν τα νεύρα πιο ευάλωτα στην πίεση. Σε αυτή την περίπτωση, κι άλλα νεύρα του χεριού μπορεί επίσης να πιεστούν (για παράδειγμα το ωλένιο νεύρο στο ύψος του αγκώνα).

 

Προδιαθεσικοί παράγοντες 

Αυτό το σύνδρομο εμφανίζεται σε ηλικίες από 40 έως 50 χρονών, ενώ η συχνότητα του στις γυναίκες είναι οκτώ φορές περισσότερη από τους άνδρες, πιθανόν λόγω πιο στενής κατασκευής στις γυναίκες του καρπιαίου συνδέσμου. Συγκεκριμένες απασχολήσεις που απαιτούν επαναλαμβανόμενες κινήσεις κάμψης του καρπού παρουσίαζουν σχετικά υψηλή συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου, όπως γράψιμο στον υπολογιστή κλπ. Μπορεί να είναι αποτέλεσμα συγκέντρωσης φόρτου εργασίας σε μικρότερες μυϊκές ομάδες. Για την εμφάνιση του συνδρόμου ενοχοποιούνται κάποιες κατηγορίες επαγγελμάτων. Τέτοια επαγγέλματα είναι η παράδοση αλληλογραφίας, τα επαγγέλματα υγείας, οι ταμίες, οι μουσικοί, οι δακτυλογράφοι, οι χρήστες Η/Υ και οι εργάτες στα εργοστάσια.

  

Πολλές  είναι οι έρευνες που έχουν  ενοχοποιήσει και άλλους  παράγοντες για την εμφάνιση του συνδρόμου όπως:

• Σακχαρώδης διαβήτης και χρήση ινσουλίνης
• Υποθυρεοεδισμός
• Καταστάσεις που προκαλούν αύξηση στην ισορροπία των υγρών (εγκυμοσύνη, χρήση αντισυλληπτικών χαπιών)
• Εμμηνόπαυση, ιδιαίτερα υψηλός κίνδυνος στις γυναίκες στον 1^ο χρόνο μετά την εμμηνόπαυση.
• Υστερεκτομή
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα
• Αυξημένο βάρος και παχυσαρκία
•  

Διαγνωστικά κριτήρια συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα

Η διάγνωση του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα βασίζεται σε πληθώρα κριτηρίων (ηλεκτρομυογράφημα, συλλογή συμπτωμάτων & κλινικών σημείων με απλή κλινική εξέταση).  

Η πρώιμη διάγνωση του συνδρόμου, σαν μέθοδος έγκαιρης πρόληψης βαριάς αξονικής καταστροφής του μέσου νεύρου, λόγω της μακροχρόνιας πίεσης παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον, διότι όταν τα συμπτώματα είναι έως και μέτριας βαρύτητας οι πιθανότητες αποδρομής του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα αυξάνουν με συντηρητικές μεθόδους θεραπείας, χωρίς την αναγκαιότητα επέμβασης. Η πρώιμη διάγνωση, φαίνεται ότι μπορεί να γίνει και με τη χρήση ερωτηματολογίων και κλιμάκων αξιολόγησης, χωρίς τη χρήση ηλεκτροδιαγνωστικών τεστ ή μαγνητικής τομογραφίας ή ακόμη και υπερηχογραφίας. 

Η κλινική εξέταση αποκαλύπτει υπαισθησία, αδυναμία, θετικό τεστ Phalen και Tinel.

Σημείο Phalen: Ο ασθενής τοποθετεί τους καρπούς 90^ο, όχι βίαια. Αν παρουσιασθούν παραισθησίες στην πορεία του μέσου νεύρου μέσα σε 60 δευτερόλεπτα από την έναρξη της δοκιμασίας τότε είναι θετικό για σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

Σημείο Tinel: Εκλύεται με ήπια κτυπήματα στην πορεία του μέσου νεύρου στον καρπό με κατεύθυνση από το κέντρο προς την περιφέρεια. Το τεστ είναι θετικό όταν ο ασθενής διαμαρτύρεται για μυρμήγκιασμα ή κάτι που μοιάζει με ηλεκτρικό σοκ στην πορεία του μέσου νεύρου.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα εμφανίζονται όταν ο καρπιαίος σωλήνας στενεύει ακόμη περισσότερο εξαιτίας φλεγμονής και οιδήματος και ασκείται “ασφυκτική” πίεση στο μέσο νεύρο. Χαρακτηριστικό αποτέλεσμα της πίεσης αυτής είναι το μούδιασμα και το μυρμήγκιασμα που νιώθει κάποιος το πρωί ή ακόμη και τη νύχτα στα 3 πρώτα δάχτυλα και στο μισό τέταρτο δάχτυλο και αναγκάζεται πολλές φορές να τινάξει το χέρι του για να ανακουφιστεί. Ο πόνος εντοπίζεται στην περιοχή του καρπού και ανάλογα την ένταση του μπορεί να επεκταθεί μέχρι τον ώμο. Όσο συνεχίζεται η πίεση, τόσο επιδεινώνονται τα συμπτώματα και σταδιακά μπορεί να χαθεί η δύναμη, η αίσθηση ή και η κίνηση στα δάχτυλα.

 Θεραπεία

Το αρχικό στάδιο της θεραπείας περιλαμβάνει τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής, κυρίως αντιφλεγμονώδη, για να αντιμετωπιστούν τα συμπτώματα της φλεγμονής. Ο ασθενής θα επίσης πρέπει να χρησιμοποιεί ένα νάρθηκα ακινητοποίησης. Ανάλογα την ένταση των συμπτωμάτων, ο νάρθηκας θα πρέπει με χρησιμοποιείται, πέρα από την ημέρα, και τη νύχτα, ώστε να αποφεύγονται επώδυνες θέσεις του χεριού κατά τη διάρκεια του ύπνου. Θέσεις όπου το χέρι μένει κρεμασμένο για πολλή ώρα αυξάνουν το πρήξιμο και την πίεση στο νεύρο και καλό είναι να αποφεύγονται. Το κυριότερο σε αυτό το στάδιο είναι η άμεση αναγνώριση και διακοπή της αιτίας που προκαλεί τα συμπτώματα.

Αφού ηρεμήσουν λίγο τα συμπτώματα τις πρώτες ημέρες, ο ασθενής μπορεί να ξεκινήσει φυσικοθεραπεία. Αντιφλεγμονώδη μέσα όπως ο υπέρηχος, το laser, η ηλεκτροθεραπεία, το δινόλουτρο κτλ. χρησιμοποιούνται για να περιοριστεί η φλεγμονή και να “διευκολυνθεί” η διαδικασία της επούλωσης. Διατατικές ασκήσεις στον καρπό και τον αγκώνα διδάσκονται στον ασθενή έτσι ώστε να διατηρηθεί η κινητικότητα του νεύρου, των μυών και της περιοχής γενικότερα. Σταδιακά, ο νάρθηκας ακινητοποίησης θα πρέπει να χρησιμοποιείται λιγότερο και να αντικατασταθεί από ένα λειτουργικό νάρθηκα στον καρπό, ο οποίος επιτρέπει τις κινήσεις αλλά απορροφά την πίεση που ασκείται. Σημαντικό ρολό στην αποκατάσταση του ασθενούς παίζει η εκπαίδευσή του στο πώς να αποφύγει μια υποτροπή ή νέους τραυματισμούς όταν επιστρέψει στη δραστηριότητα που προκάλεσε το πρόβλημα.

Χειρουργική επέμβαση
Σε περιπτώσεις οπού τα συμπτώματα παραμένουν πολύ έντονα, συνιστάται η χειρουργική επέμβαση για να αποσυμπιεστεί το νεύρο μέσα στον καρπιαίο σωλήνα και να επανέλθει η λειτουργικότητα του χεριού.

Υπάρχουν διάφορες τεχνικές από τις οποίες ο χειρουργός σας καλείται να επιλέξει ανάλογα με την περίπτωσή σας και τις πρακτικές που εφαρμόζει. 

Στη διάρκεια της επέμβασης, ο χειρουργός πρέπει να προσαρμοστεί και πιθανώς να πραγματοποιήσει επιπλέον ενέργειες που επιμηκύνουν τη διάρκειά της, χωρίς ωστόσο να γίνεται πιο δύσκολη ή επικίνδυνη. Ο χειρουργός κόβει κατά μήκος το σύνδεσμο που κλείνει τον καρπιαίο σωλήνα (εγκάρσιος σύνδεσμος του καρπού). Ανοίγοντας έτσι το σωλήνα, ελευθερώνει το συμπιεσμένο νεύρο.

Αν ο σάκος που περικλείει τους τένοντες (έλυτρο) φαίνεται μη φυσιολογικός, ο χειρουργός μπορεί να αφαιρέσει ένα τμήμα του για να το αναλύσει ή να τον αφαιρέσει τελείως. Ορισμένοι χειρουργοί συρράφουν το σύνδεσμο με τέτοιο τρόπο ώστε να αυξηθεί η χωρητικότητά του (συνδεσμοπλαστική). Αυτή η τεχνική, ωστόσο, δεν εφαρμόζεται συχνά. Αν έχετε επίσης κάποιο πρόβλημα στο νεύρο που πιέζεται στο ύψος του αγκώνα (ωλένιο νεύρο), ο χειρουργός θα σας προτείνει να το διορθώσετε στη διάρκεια αυτής της επέμβασης.

 Τις πρώτες εβδομάδες μετά την επέμβαση, ο οργανισμός μπορεί να αντιδράσει έντονα (αλγοδυστροφία), με δυνατούς πόνους, δερματικές ανωμαλίες (ιδρώτας, δυσχρωμίες, υφή), οίδημα και δυσκαμψία των δαχτύλων. Αυτό το είδος προβλήματος, που μερικές φορές απαιτεί μεγάλο διάστημα θεραπείας, είναι σπάνιο και απρόβλεπτο. Μπορεί να εμφανιστεί μετά από κάθε τραυματισμό του χεριού. Υπάρχουν πολλές θεραπείες που επιτρέπουν να μειώσουμε τη σοβαρότητα της αλγοδυστροφίας και να επιταχύνουμε τη θεραπεία της. 

 Πρόληψη

1.      Βελτίωση της στάσης και της τεχνικής ιδιαίτερα σε άτομα που λόγω επαγγελματικής δραστηριότητας επιβαρύνουν τον καρπό τους.

2.      Αλλαγή θέσης και τακτικά διαλείμματα.

3.      Δυνατό μυϊκό σύστημα καρπού και άκρας χείρας.

4.      Ασκήσεις διατάσεως των μυών σε τακτά χρονικά διαστήματα.

5.      Βελτίωση εργονομίας κατά τη διάρκεια της εργασίας 

Πηγές

Choi, S.J., Ahn, D.S. (1998) Correlation of clinical history and electrodiagnostic abnormalities with outcome after surgery for carpal tunnel syndrome. Plastic and Reconstructive Surgery, 102, 2374-380.    

   

Graham, B., Dvali, L., Regehr, G., Wright, J.G. (2006) Variations in diagnostic criteria for carpal tunnel syndrome among Ontario specialists. American Journal of Industrial Medicine, 49, 8-13.

Graham, B., Regehr, G., Wright, J.G. (2003) Delphi as a method to establish consensus for diagnostic criteria. Journal of Clinical Epidemiology, 56, 1150-156.

Kamath, V., Stothard, J. (2003) A clinical questionnaire for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Journal of Hand Surgery, 28, 455-59.

Katz, J.N., Stirrat, C.R. (1990) A self-administered hand diagram for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Journal of Hand Surgery, 15, 360-63.

Mackinnon, S.E. (2002) Pathophysiology of nerve compression. Hand Clinics, 18, 231-41.

Muller, M., Tsui, D., Schnurr, R., Biddulph-Deisroth, L.,Hard, J.,MacDermid, J.C. (2004) Effectiveness of hand therapy interventions in primary management of carpal tunnel syndrome: a systematic review, Journal of Hand Therapy 17(2), 210–28.

Park, S.H., Cho, B. H., Ryu, K.S., Cho, B.M.,Oh, S.M., Park, D.S. (2004). Surgical Outcome of Endoscopic Carpal Tunnel Release in 100 Patients with Carpal Tunnel Syndrome, Minimally Invasive Neurosurgery 47(5), 261–65.  

Stevens, J.C., Beard, C.M., O' Fallon, W.M., Kurland, L.T. (1992) Conditions associated with carpal tunnel syndrome, Mayo Clinic Proceedings, 67(6), 541–48.

Walker, J. A. (2010) Management of patients with carpal tunnel syndrome". Nursing Standard, 24(19), 44–8.