Βλάβες βραχιονίου πλέγματος

Το βραχιόνιο πλέγμα είναι υπεύθυνο για την νεύρωση, αισθητική και κινητική, ολόκληρου του άνω άκρου, με δυο εξαιρέσεις: τον τραπεζοειδή μυ, που νευρώνεται από το παραπληρωματικό νεύρο(ΧΙ) και μια περιοχή του δέρματος κοντά στη μασχάλη που νευρώνεται από το πλευροβραχιόνιο νεύρο. Κακώσεις μπορούν να οδηγήσουν σε σοβαρές λειτουργικές βλάβες (Moranet al., 2005).

Ανατομικά στοιχεία βραχιονίου πλέγματος

Το βραχιόνιο πλέγμα διαιρείται στις ρίζες, τα πρωτεύοντα στελέχη, τα δευτερεύοντα στελέχη και τους κλάδους. Υπάρχουν τέσσερις κύριοι "τελικοί" κλάδοι και πολλοί άλλοι μικρότεροι που εκφύονται από διάφορα σημεία των στελεχών και των ριζών του πλέγματος. Οι πέντε ρίζες είναι οι πρόσθιοι κλάδοι των νωτιαίων νεύρων(Α4-Θ1), αμέσως έπειτα από το σημείο που δίνουν έναν κλάδο για τους μυες του τραχήλου  (Αμπατζίδης, 1995).

Οι ρίζες αυτές διαπλέκονται για να σχηματίσουν τα πρωτεύοντα στελέχη:

1. το άνω πρωτεύον στέλεχος (Α4-Α6)
2. το μέσο πρωτεύον στέλεχος (Α7)
3. το κάτω πρωτεύον στέλεχος (Α8 και Θ1)

Κάθε πρωτεύον στέλεχος δίνει έναν πρόσθιο και έναν οπίσθιο κλάδο που διαπλέκονται για να προκύψουν τα δευτερεύοντα στελέχη:

1. το έξω δευτερεύον στέλεχος, που προκύπτει απο του πρόσθιους κλάδους του άνω και του μέσου πρωτεύοντος στελέχους
2. το έσω δευτερεύον στέλεχος, που αποτελεί συνέχεια του πρόσθιου κλάδου του κάτω δευτερεύοντος στελέχους
3. το ραχιαίο δευτερεύον στέλεχος, που είναι ένωση των οπισθίων κλάδων των τριών πρωτευόντων στελεχών

Οι τέσσερις κύριοι τελικοί κλάδοι είναι οι εξής:

1. το μυοδερματικό νεύρο, από το έξω δευτερεύον στέλεχος
2. το μέσο νεύρο, που προκύπτει από ένωση ενός κλάδου του έξω και ενός κλάδου του έσω δευτερεύοντος στελέχους
3. το ωλένιο νεύρο, από το έσω δευτερεύον στέλεχος
4. το κερκιδικό νεύρο, που ουσιαστικά αποτελεί συνέχεια του ραχιαίου δευτερεύοντος στελέχους  (Αμπατζίδης, 1995).

Πέραν από τους κύριους κλάδους από το βραχιόνιο πλέγμα εκφύονται και τα παρακάτω νεύρα:

Προς το θώρακα

1. Παραφρενικό ή επικουρικό φρενικό νέυρο: ασταθμές νεύρο που εκφύεται από το άνω πρωτεύον στέλεχος (Α5 νευροτόμιο).Πορεύεται επί τα εκτός του φρενικού νέυρου με το οποίο αναστομώνεται στη συνέχεια.
2. Υποκλείδιο νεύρο: εκφύεται από το άνω πρωτεύον στέλεχος(Α5 και Α6 νευροτόμια) και νευρώνει τον ομώνυμο μυ.
3. Μακρό θωρακικό νεύρο (του Bell):από τα A5,A6 συχνά το Α7 νεύρο.Πορεύεται πάνω στον πρόσθιο οδοντωτό μυ τον οποίο νευρώνει και πίσω από την πλάγια θωρακική αρτηρία
4. Πρόσθια θωρακικά νεύρα: Το έξω πρόσθιο θωρακικό νεύρο εκφύεται από το έξω δευτερεύον στέλεχος και εισχωρεί στην έσω επιφάνεια του μείζονα θωρακικού μυός. Το έσω πρόσθιο θωρακικό εκφύεται από το έσω δευτερεύον στέλεχος και εισχωρεί στην έσω επιφάνεια του ελάσσονος θωρακικού μυός  (Αμπατζίδης, 1995).

Προς τον ώμο

1. Ραχιαίο νεύρο της ωμοπλάτης: εκφύεται από τον πρόσθιο κλάδο του Α5,διατρυπά το μέσο σκαληνό μυ και χορηγεί κλάδους για τον ανελκτήρα μυ της ωμοπλάτης και τον ρομβοειδή μυ
2. Υπερπλάτιο νεύρο: εκφύεται από το άνω πρωτεύον στέλεχος και πορεύεται προς τα έξω και κάτω, κατά μήκος της κάτω γαστέρας του ωμουοειδους. Αφού διέλθει από την ωμοπλατιαία εντομή μπαίνει στον υπακάνθιο βόθρο. Χορηγεί κλάδους για υπερακάνθιο και υπακάνθιο μυ.
3. Υποπλάτια νεύρα: εκφύονται από το ραχιαίο δευτερεύον στέλεχος και νευρώνουν τον υποπλάτιο και τον μείζονα στρογγύλο μυ.
4. Θωρακορραχιαίο νεύρο: εκφύεται από το ραχιαίο δευτερεύον στέλεχος, κατέρχεται πάνω στο οπίσθιο τοίχωμα της μασχαλιαίας κοιλότητας και νευρώνει τον πλατύ ραχιαίο μυ.
5. Μασχαλιαίο νεύρο: εκφύεται από το ραχιαίο δευτερεύον στέλεχος, διέρχεται μέσα από το τετράγωνο χώρο του Velpeu μαζί με τα οπίσθια περισπώμενα αγγεία του βραχίονα. Δίνει κλάδους για τον ελάσσονα στρογγύλο, τη δελτοειδή χώρα και το έξω δερματικό νεύρο του πήχη (Αμπατζίδης, 1995).

Αιτίες τραυματισμού του βραχιονίου πλέγματος

Ο αριθμός τωντραυματισμών του βραχιονίου πλέγματος που συμβαίνουν κάθε χρόνο είναι δύσκολο να εξακριβωθεί, ωστόσο, με την έλευση πιο ακραίων αθλητικών δραστηριοτήτων και μηχανοκίνητα σπορ, καθώς επίσης  με την αύξηση του αριθμού των τροχαίων ατυχημάτων, ο αριθμός των τραυματισμών αυτών συνεχίζει να αυξάνεται. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι άνδρες και αγόριαηλικίας μεταξύ 15 και 25 ετών.

Οι τραυματισμοί του βραχιονίου πλέγματος προκαλούνται συνήθως από μηχανικά αίτια, όπως:

• Τροχαία ατυχήματα

• Άμεσοι τραυματισμοί από αιχμηρά αντικείμενα, όπως με κάποιο αμβλύ όργανο ή πυροβόλο όπλο κ.λπ.

• Έλξη ριζών σε χειρουργούμενους ή προσπάθειες ανάταξης καταγμάτων του άνω άκρου ή εξαρθρήματος του ώμου.

• Τραυματισμοί κατά τον τοκετό (μαιευτική παράλυση).

• Πίεση από βακτηρίες μασχάλης

• Παθήσεις αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης κ.α   (Moranet al., 2005).

Κλινική εικόνα

Όπως και στα υπόλοιπα νεύρα, έτσι και στην περίπτωση βλάβης του βραχιονίου πλέγματος, οι βλάβες των νεύρωνμπορεί να είναι:

• Νευραπραξία.
• Αξονότμηση.
• Νευρότμηση.

Νευραπραξία  ή  πάρεση,  είναι  η  ελαφρύτερη  μορφή  τραυματισμού  ενός  νεύρου,  που  χωρίς  να  χάνει  την  ανατομική  του  συνέχεια,  εμφανίζει  προσωρινή  διακοπή  της  λειτουργίας  του.  Οφείλεται  σε  προσωρινή  βλάβη  του  νευράξονα.  Είναι  συνήθως  αποτέλεσμα  άμεσης  πλήξης,  ή  παρατεταμένης  πίεσης.  Πρακτικά,  συμβαίνει  μια  προσωρινή  διακοπή  της  αγωγής  των  ερεθισμάτων,  ενώ  το  νεύρο  παραμένει  φυσιολογικό.  Συνήθως  έχουμε  κινητική  αδυναμία,  ή  παράλυση,  ενώ  η  αισθητική  λειτουργία  παραμένει  φυσιολογική,  ή  λίγο  επηρεασμένη.  Η  λειτουργία  του  νεύρου  αναλαμβάνει  σε  χρονικό  διάστημα  από  λίγα  λεπτά,  έως  και  10  εβδομάδες,  ανάλογα  με  την  ένταση  του  τραυματισμού. 

Η  Αξονότμηση,  είναι  περισσότερο  σοβαρή  βλάβη,  όπου  έχουμε  καταστροφή  των  νευραξόνων, και  εκφύλιση  αυτών. Πρακτικά  αυτό  σημαίνει  ότι  το  νεύρο  υπέστη  μια  σύνθλιψη,  μεγαλύτερη  από  αυτή  που  αντέχει  χωρίς  να  υποστεί  μόνιμες  βλάβες. Η  κλινική  εκδήλωση  είναι  η  παράλυση  των  μυών  περιφερικά  της  βλάβης,  και  η  απώλεια  της  αισθητικότητας.  Σε  15  περίπου  μέρες  από  τον  τραυματισμό  έχει  ολοκληρωθεί  η  διαδικασία  επούλωσης  της  τοπικής  βλάβης,  και  ξεκινά  η  αναγέννηση  του  νευράξονα.  Ο  ρυθμός  αναγέννησης  έχει  υπολογιστεί  ότι  είναι  κατά  μέσο  όρο  περίπου  1  mm  την  ημέρα.  Υπολογίζοντας  την  απόσταση  από  το  σημείο  της  βλάβης  μέχρι  το  τελικό  άκρο  του  νεύρου,  γνωρίζουμε  τον  προβλεπόμενο  χρόνο  που  απαιτείται  για  την  ολοκλήρωση  της  νευρικής  αναγέννησης,  οπότε  θα  έχουμε  την  αποκατάσταση  της  κινητικής  και  αισθητικής  λειτουργίας.Η  πλήρης  λειτουργική  αποκατάσταση  στη  αξονότμηση  ενός  νεύρου,  δεν  είναι  εξασφαλισμένη.  Και  τούτο,  γιατί  είναι  δυνατόν  μια  νευρική  ίνα  να  υπέστη  ανεπανόρθωτη  βλάβη  την  στιγμή  του  τραυματισμού,  και  να  μην  επιτρέπει  την  αναγέννηση  του  νευράξονα. 

Νευρότμηση,   είναι  η  πλήρης  διατομή  του  νεύρου,  με  άμεση  απώλεια  κάθε  λειτουργίας  του.  Ευθύς  μόλις  αυτή  συμβεί,  τα  κολοβώματα  απομακρύνονται  μεταξύ  τους  και  ο  χώρος  καλύπτεται  από  αίμα.  Τοπικά  γίνεται  μια  έντονη  φλεγμονώδη  αντίδραση  και  το  τελικό  αποτέλεσμα  είναι  η  εμφάνιση  ουλώδη  ιστού.  Η  περιοχή  πλημυρίζει   από  αξονόπλασμα  καθώς  ο  νευράξονας  προσπαθεί  να  αναγεννηθεί,  και  το  τελικό  αποτέλεσμα  είναι  η  δημιουργία  ενός  ιστού  που  λέγεται  νεύρωμα,  και  είναι  εξαιρετικά  επώδυνος.     

Ανάλογα με τον τύπο της βλάβης, η κλινική εικόνα έχει ως εξής:

α) Η κλινική εικόνα σε βλάβες των ριζών του άνω στελέχους, του άνω και μέσου στελέχους κα του κάτω στελέχουςπεριγράφεται στον πίνακα 1.

Πίνακας 1. Βλάβες των ριζών του άνω στελέχους, του άνω και μέσου στελέχους κα του κάτω στελέχους (Σαμίου & Κωτσιοπούλου, 2009)

Τύπος βλάβης Κινητική βλάβη Παράλυση μυών Αισθητική βλάβη Βλάβη των ριζών του άνω στελέχους (Α5, Α6). Ώμος και μερικώς βραχίονας και το αντιβράχιο. Η παράλυση αφορά την απαγωγή και την έξω στροφή του ώμου, καθώς και την κάμψη του αγκώνα Υπερακάνθιος,υπακάνθιος, ρομβοειδής, δελτοειδής,δικέφαλος βραχιόνιος, πρόσθιος βραχιόνιος, υπτιαστής και η κλειδική μοίρα του μείζονα θωρακικού Απώλεια αισθητικότητας γύρω από την περιοχή του ώμου Βλάβη ριζών άνω και μέσου στελέχους (Α5, Α6, Α7) Επιπλέον, συνυπάρχει απώλεια της έκτασης του αγκώνα, του καρπού και των δακτύλων. Οι επιπλέον μυς που εμπλέκονται είναι οι εξής: η  θωρακική μοίρα του μείζονα θωρακικού, μείζων στρογγύλος, πλατύς ραχιαίος, τρικέφαλος και όλοι οι μυς της εκτατικής επιφάνειας του αντιβραχίου (εκτός από το μακρύ κερκιδικό εκτείνοντα του καρπού. Σπανιότερα, ο ωλένιος καμπτήρας του καρπού, ενώ είναι πιθανό να υπάρχει μικρή μυϊκή αδυναμία του επιπολής κοινού καμπτήρα και των μυών του θέναρος. Απώλεια αισθητικότητας η οποία επεκτείνεται προς την παλάμη και τη ραχιαία επιφάνεια του αντίχειρα και του δείκτη Βλάβη των ριζών του κάτω στελέχους (Α8, Θ1) Καταργείται κάθε κίνηση στην άκρα χείρα Η κοιλιακή μοίρα του μείζονα θωρακικού, όλοι οι μυς της καμπτικής μοίρας του αντιβραχίου (εκτός του στρογγύλου πρηνιστή και του  κερκιδικού καμπτήρα του καρπού) και όλοι οι αυτόχθονες μυς της άκρας χείρας Παρατηρείται αναισθησία ή υπαισθησία σε ταινία του δέρματος που αρχίζει από την έσω επιφάνεια του αγκώνα, συνεχίζει κατά την ωλένια μοίρα του αντιβραχίου και καλύπτει το ωλένιο ήμισυ της άκρας χείρα

β) Βλάβη ολόκληρου του βραχιονίου πλέγματος

Η βλάβη ολόκληρου του βραχιονίου πλέγματος δίνει  τη μορφή της χαλαρής παράλυσης ολόκληρου του άνω άκρου. Προσβάλλονται όλοι οι μυς του αντίστοιχου άνω άκρου και το χέρι βρίσκεται κατά μήκος του κορμού με το βραχίονα σε προσαγωγή και έσω στροφή,το αντιβράχιο σε πρηνισμό και τον αγκώνα σε έκταση. Συνοδεύεται από πλήρη απώλεια των αντανακλαστικών και της αισθητικότητας όλου του άνω άκρου.

Τα συμπτώματα που παρατηρούνται κατά τη βλάβη ολόκληρου του βραχιονίου πλέγματος, είναι πόνος, καυσαλγία, αισθητικές διαταραχές, κινητικές διαταραχές, κατάργηση αντανακλαστικών, τροφικές διαταραχές, συμφύσεις και παραμορφώσεις (Σαμίου & Κωτσιοπούλου, 2009).

Μαιευτική παράλυση

Η Μαιευτική Παράλυση είναι μια παθολογική κατάσταση που συναντάμε πιο συχνά στα αγόρια. Ίσως αυτό να οφείλεται στο γεγονός ότι το βάρος των αγοριών είναι μεγαλύτερο από εκείνο των κοριτσιών. Ως μαιευτική παράλυση χαρακτηρίζεται η παράλυση (πάρεση) ολόκληρου ή μέρους του άνω άκρου, που εμφανίζεται στο νεογνό κατά τον τοκετό. Κυριότερος αιτιολογικός παράγοντας για την εμφάνιση της συγκεκριμένης βλάβης, είναι η κάκωση του βραχιονίου πλέγματος από υπερβολική έλξη επάνω στο πλέγμα κατά τον τοκετό.

Ο τραυματισμός του βραχιόνιου πλέγματος γίνεται αντιληπτός αμέσως μετά τον τοκετό, όπου διαπιστώνεται ότι το άκρο είναι αδρανές, το αντιβράχιο βρίσκεται σε πρηνισμό, ενώ ο καρπός και τα δάχτυλα είναι σε κάμψη. Επίσης, να σημειώσουμε ότι η ενεργητική ή αντανακλαστική κίνηση απουσιάζει καθώς αν σηκώσουμε το μέλος και στη συνέχεια το αφήσουμε, αυτό πέφτει με τρόπο που φανερώνει την χαλαρότητα των μελών. Από την άλλη η παθητική κινητικότητα είναι πλήρης και ανώδυνη και στα δύο μέλη, το υγιές και το πάσχον. Παρατηρείται ακόμη ωχρότητα, οίδημα και υπερευαισθησία στην υπερκλείδια χώρα και στην περιοχή του βραχιονίου.

Παράλληλα, με τα παραπάνω είναι πιθανόν να εμφανιστούν και άλλου είδους συμπτώματα όπως:

•  Κριγμός στην άρθρωση του ώμου
•  Εξάρθρημα ή υπεξάρθρημα του ώμου
•   Κάταγμα βραχιονίου ή κλείδας
•   Παραμόρφωση του ακρωμίου και της κορακοειδούς απόφυσης.
•   Παράλυση σύστοιχου ημιδιαφράγματος (συνοδεύεται από κυάνωση και δύσπνοια) (Piatt, 2004).

Για να ολοκληρωθεί όμως, η άποψή μας για την κλινική εικόνα ενός ασθενή απαιτείται μια σειρά εξετάσεων. Η πιο σημαντική από αυτές είναι ο ακτινολογικός έλεγχος που μπορεί να μας δώσει απαντήσεις για βασικά ερωτήματα, όπως αν υπάρχουν κατάγματα κλείδας και θα περιγράψει το λειτουργικό επίπεδο και την κινητικότητα των μελών ενός εμβρύου. Σχετικά λοιπόν, με τη Μαιευτική Παράλυση η ακτινολογική εξέταση είναι ικανή να μας δώσει πληροφορίες για τα εξής:

·        -  Ατροφία της διάφυσης του βραχιονίου στο πάσχοντα μέλος.

·       -   Παράλυση του δύστοιχου ημιδιαφράγματος.

·       -  Εξάρθρημα ή υπεξάρθρημα ώμου.

·       -   Επιμήκυνση του ακρώμιου και της κορακοειδούς απόφυσης (Kirjavainen et al., 2011).

Πιο συχνά προσβάλλεται το δεξιό βραχιόνιο πλέγμα απ’ ότι το αριστερό, ενώ όσον αφορά την πρόγνωση, αυτή εξαρτάται από ορισμένους παράγοντες, όπως: η φύση του τραυματισμού, η έκταση της βλάβης και η ύπαρξη του μονόπλευρου συνδρόμου Horner. Γενικότερα πάντως, ισχύει ότι αν παρατηρηθεί βελτίωση την 1^η εβδομάδα μετά τον τοκετό, τότε υπάρχει μεγάλη πιθανότητα πλήρους αποκατάστασης, ενώ εάν δεν υπάρξει καμία βελτίωση στους πρώτους 6 μήνες, τότε η αναπηρία θεωρείται μόνιμη.

Η θεραπεία τους τρεις πρώτους μήνες, ανεξάρτητα από τον τύπο της βλάβης, είναι συντηρητική. Αν μετά τους τρεις μήνες δεν υπάρχει αυτόματη αποκατάσταση, τότε υπάρχει απόλυτη ένδειξη χειρουργικής διερεύνησης και αποκατάστασης με

μικροχειρουργική τεχνική. Η ηλικία των 4 - 6 μηνών θεωρείται ως η καταλληλότερη για επέμβαση (Σαμίου & Κωτσιοπούλου, 2009).

Ο ρόλος της φυσικοθεραπείας

Σκοπός της φυσικοθεραπείας, είναι η διατήρηση της κινητικότητας του άνω άκρου και η ενδυνάμωση των μυών. Το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα περιλαμβάνει ασκήσεις για την αύξηση του εύρους τροχιάς των αρθρώσεων, οι οποίες μεγιστοποιούν τη λειτουργικότητα καθώς και διατάσεις. Ο ρόλος αυτών των κινήσεων είναι να παράγουν μία ευγενική τάση στους μύες και στις αρθρώσεις. Με αυτό τον τρόπο κατορθώνουν να αποφευχθεί η έντονη λειτουργία των φυσιολογικών μυϊκών ομάδων στους οποίους δεν μπορεί να υπάρξει αντίσταση από τους μύες που είναι παράλυτοι. Προβλέποντας οποιαδήποτε ακαμψία των αρθρώσεων, ουσιαστικά βοηθάμε την φυσιολογική ανάπτυξη των οστών, καθώς και των αρθρικών επιφανειών μεταξύ τους. Η χρησιμότητα των διατάσεων βρίσκεται στο γεγονός ότι βοηθούν τους μύες να διατηρήσουν την ελαστικότητά τους και προλαμβάνουν τις παραμορφώσεις των άκρων.

Επίσης, η τοποθέτηση κατάλληλου νάρθηκα, ο οποίος θα εφαρμοσθεί στην προσβεβλημένη πλευρά θα προσφέρει πολύτιμη υποστήριξη στο άνω άκρο, καθώς και θα βοηθήσει ακόμα περισσότερο στην αποκατάσταση της βλάβης. Η σωστή τοποθέτηση του νάρθηκα συμβάλλει στην ασφαλή ακινητοποίηση του παρετικού μέλους, έτσι επιτυγχάνεται η ταχύτερη απορρόφηση του αιματώματος ή οιδήματος καθώς κι η εξασφάλιση των κατάλληλων συνθηκών για την αναγέννηση και ανάπλαση του τραυματισμένου νεύρου. Oι νάρθηκες δεν θα πρέπει να εφαρμόζονται για μεγάλο χρονικό διάστημα και η χρήση τους είναι καλό να συνδυάζεται με την κινησιοθεραπεία.

Η ηλεκτροθεραπεία συμβάλλει στην αντιμετώπιση της παράλυσης. Συγκεκριμένα προτιμάται στις περιπτώσεις που δεν υπάρχει ενεργητική κίνηση. Με την επιλογή της ηλεκτροθεραπείας οι νευρικές και μυϊκές δομές διατηρούνται στην καλύτερη δυνατή κατάσταση διότι μέσω του ηλεκτρικού ρεύματος δίδεται στους νευρομυϊκούς ιστούς το λεγόμενο «επαρκές ερέθισμα», το οποίο απουσιάζει σε περιστατικά παράλυσης  (Moranet al., 2005).

Σε γενικές γραμμές, η διαδικασία της αποκατάστασης βλάβης του βραχιονίου πλέγματος είναι μια διαδικασία που απαιτεί αρκετό χρόνο και κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Γενικά, στη βλάβη του βραχιονίου πλέγματος, όταν ύστερα από ένα χρόνο δεν έχει επέλθει καμία αποκατάσταση, τότε η αναπηρία θεωρείται μόνιμη. Εάν όμως, κατά το διάστημα αυτό παρατηρηθεί κάποιος βαθμός αποκατάστασης τότε αναμένουμε.

Πηγές

Αμπατζίδης,Γ. (1995) Αθλητικές Κακώσεις Κεντρικού και Περιφερικού Νευρικού Συστήματος. Θεσσαλονίκη. University Studio Press.

Σαμίου, Μ., Κωτσιοπούλου, Γ. (2009) Εργοθεραπευτική παρέμβαση σε ασθενείς με βλάβη βραχιονίου πλέγματος. Εργοθεραπεία, (40):122-130.

Moran, S.L., Steinmann, S.P., Shin, A.Y.(2005) Adult brachial plexus injuries: mechanism, patterns of injury, and physical diagnosis. Hand Clinics, 21(1):13-24.

Kirjavainen, M.O, Nietosvaara Y, Rautakorpi, S.M., Remes ,V,M., Pöyhiä, T.H. et al. (2011) Range of motion and strength after surgery for brachial plexus birth palsy. Acta Orthopaedica, 82(1):69-75.

Piatt, J.(2004) Birth injuries of the brachial plexus. Pediatric Clinics of North America, 51(2):421-440.

Ramos, L.E. & Zell, J.P.(2002) Rehabilitation program for children with brachial plexus and peripheral nerve injury. Seminars in Pediatric Neurology ,7:52-57.

Ενημερωτικό φυλλάδιο για φυσικοθεραπευτές: 

Scottish Adult Brachial-

Plexus Injury Service - 

Information for Physiotherapists

http://www.brachialplexus.scot.nhs.uk/index%20files/files/Info%20for%20Physios.pdf