Θεραπευτική προσέγγιση σε παιδιά με σύνδρομο Down

Το σύνδρομο Down ή τρισωμία 21 προκαλείται από περίσσεια γενετικού υλικού στο χρωμόσωμα 21 που δημιουργεί τρεις εκδοχές αυτού του χρωμοσώματος αντί για τις φυσιολογικές δύο. Τα βασικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα αυτής της ανωμαλίας είναι σωματική και νοητική υστέρηση που κυμαίνεται από ελαφριά ως βαριά. Το χαμηλό ανάστημα και n τάση για παχυσαρκία είναι συνήθη χαρακτηριστικά (Asim et al, 2015).

Ποια είναι η αιτία του συνδρόμου αυτού?
Το 1959 ανακαλύφθηκε η αιτία της πάθησης από τον Γάλλο γιατρό και Ζερόμ Λεζέν. Το σύνδρομο Down είναι η πιο συχνή διαταραχή χρωμοσωμάτων.Κάθε άνθρωπος έχει 46 χρωμοσώματα που ανήκουν σε 23 ζεύγη. Το σπερματοζωάριο έχει 23 χρωμοσώματα  και το ωάριο άλλα 23. Όταν γίνεται η σύλληψη και αρχίζει να διαμορφώνεται ένας νέος άνθρωπος το πρώτο κύτταρο σχηματίζει 46 χρωμοσώματα. Μερικές φορές όμως γίνονται λάθη και προκύπτουν χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Στο σύνδρομο Down, κατά τη σύλληψη, στο ζεύγος χρωμοσωμάτων νούμερο 21 εισέρχεται και ένα τρίτο χρωμόσωμα  (εξ ου και ο όρος τρισωμία 21). Η ανωμαλία αυτή αναπαράγεται στη συνέχεια σε κάθε κύτταρο του σώματος καθώς σχηματίζεται το μωρό (Asim et al, 2015).

Υπάρχουν διάφοροι τύποι συνδρόμου Down;

Υπάρχουν τρεις τύποι του συνδρόμου Down.  Ο συχνότερος τύπος (90-95% των περιπτώσεων)  είναι η τρισωμία 21 δηλαδή  τα άτομα αυτά έχουν ένα επιπλέον χρωμόσωμα 21.  Ο δεύτερος τύπος είναι το μωσαϊκό και εμφανίζεται σε 5-10% των περιστατικών.  Σε αυτή την περίπτωση το χρωμόσωμα 21 σπάζει και αναμιγνύεται με φυσιολογικά κύτταρα.  Η κλινική εικόνα του τύπου αυτού είναι λιγότερο σοβαρή.  Η τρίτη πιο σπάνια μορφή (2%) του συνδρόμου είναι η μετατόπιση. Συμβαίνει τυχαία και είναι κληρονομική  (Pueschel, 2001).

Η προχωρημένη πατρική ή / και μητρική ηλικία είναι ένας κλασικός παράγοντας κινδύνου για το σύνδρομο Down. Άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν αιμομιξίες, περιοχές (αστικές ή αγροτικές) της κατοικίας της οικογένειας. Εκτός από αυτά, η γονική έκθεση σε φάρμακα ή χημικές ουσίες, οι συνήθειες του πατέρα, η προγεννητική σάρωση, και οι αναπαραγωγικές λειτουργίες της μητέρας αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες για το σύνδρομο Down. Μια άλλη πιθανή εξήγηση για το ότι οι νεότερες μητέρες έχουν περισσότερα παιδιά με DS είναι η χρήση του αλκοόλ, του καπνού, των περιβαλλοντικών τοξινών και φαρμάκων που μπορούν να προκαλέσουν χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Νεαρές μητέρες είναι πιθανό να έχουν στερηθεί τον ύπνο, έχουν μη ισορροπημένη διατροφή, προκειμένου να μην έχουν πάρα πολύ βάρος και αυτά εμφανίζονται, πολύ συχνά, στις ανεπιθύμητες εγκυμοσύνες τα οποία οδηγούν σε κακές συνήθειες της εγκυμοσύνης (Selikowitz, 2006).

Υπάρχουν προδιαθεσικοι παράγοντες;

Η προχωρημένη πατρική ή / και μητρική ηλικία είναι ένας κλασικός παράγοντας κινδύνου για το σύνδρομο Down. Άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν αιμομιξίες, περιοχές (αστικές ή αγροτικές) της κατοικίας της οικογένειας. Εκτός από αυτά, η γονική έκθεση σε φάρμακα ή χημικές ουσίες, οι συνήθειες του πατέρα, η προγεννητική σάρωση, και οι αναπαραγωγικές λειτουργίες της μητέρας αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες για το σύνδρομο Down. Μια άλλη πιθανή εξήγηση για το ότι οι νεότερες μητέρες έχουν περισσότερα παιδιά με DS είναι η χρήση του αλκοόλ, του καπνού, των περιβαλλοντικών τοξινών και φαρμάκων που μπορούν να προκαλέσουν χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Νεαρές μητέρες είναι πιθανό να έχουν στερηθεί τον ύπνο, έχουν μη ισορροπημένη διατροφή, προκειμένου να μην έχουν πάρα πολύ βάρος και αυτά εμφανίζονται, πολύ συχνά, στις ανεπιθύμητες εγκυμοσύνες τα οποία οδηγούν σε κακές συνήθειες της εγκυμοσύνης.

Υπάρχει συναίνεση ότι οι κύριες αιτίες που διέπουν την παρεκκλίνουσα ανάπτυξη του εγκεφάλου και έτσι τη διανοητική αναπηρία στο DS είναι η διαταραχή της οντογενετικής νευρογένεσης, η δενδριτική υποτροφία, μείωση της πυκνότητας στην σπονδυλική στήλη, αλλοιωμένη συναπτική οργάνωση και λειτουργία, και εκτενείς μεταβολές των διαφόρων πομπού και δέκτη συστημάτων. Αν και οι νεογνικές θεραπείες μπορεί να διαμορφώσουν κυρίως την παρεγκεφαλίδα και τον ιππόκαμπο, οι προγεννητικές θεραπείες μπορεί να έχουν πολύ μεγαλύτερο αντίκτυπο στον τρισωμικό εγκέφαλο (Sotonica et al 2016).

Τι χαρακτηριστικά παρουσιάζουν τα παιδιά με Σύνδρομο Down;

Τα νεογέννητα με Σύνδρομο Down έχουν τουλάχιστον ένα από τα πιο κάτω χαρακτηριστικά.

• Επιπεδωμένο πρόσωπο και μύτη
• Επιπλέον δέρμα στο πίσω μέρος του λαιμού
• Μάτια που κλίνουν προς τα πάνω
• Χαρακτηριστικό βλέμμα
• Μειωμένος μυϊκός τόνος (υποτονία)
• Χαλαρές αρθρώσεις
• Μονήρης πτυχή σε όλη την παλάμη, που ονομάζεται εγκάρσια παλαμιαία πτυχή (φυσιολογικά υπάρχουν περισσότερες από μια πτυχές)
• Ασυνήθιστα ευέλικτες αρθρώσεις
• Περίεργη ελίκωση αυτιών
• Μεγάλη απόσταση μεταξύ πρώτου και δεύτερου δακτύλου (κλινοδακτυλία)

Καθώς μεγαλώνουν τα παιδιά με σύνδρομο Down μπορεί να παρουσιάσουν επιπλέον τα ακόλουθα χαρακτηριστικά αν και μπορεί να τα παρουσιάσουν από τη γέννηση:

• Ένα πεπλατυσμένο κεφάλι στο πίσω μέρος (βραχυκεφαλία)
• Πτυχές του δέρματος στα άνω  βλέφαρα
• Πεπλατυσμένη γέφυρα της μύτης
• Διπλωμένα, ασυνήθιστα, ή μικρά αυτιά
• Το στόμα είναι ανοιχτό
• Η γλώσσα προβάλλει έξω από το στόμα
• Διαταραχές στο σχήμα δοντιών
• Κοντό λαιμό
• Κοντά χέρια  (Lorenz, 1998)

Ποια είναι τα προβλήματα υγείας που αντιμετωπίζουν τα παιδιά με σύνδρομο Down;

· Υποτονία. Η υποτονία είναι ένα άλλο κοινό χαρακτηριστικό στα περισσότερα από τα παιδιά με σύνδρομο Down. Η υποτονία ορίζεται ως χαμηλός μυϊκός τόνος σε κατάσταση ηρεμίας. Ο χαμηλός μυϊκός τόνος επηρεάζει όλους τους μύες συμπεριλαμβανομένων και αυτών του στόματος. Η υποτονία μπορεί να είναι η αιτία όχι μόνο της καθυστερημένης κινητικής ανάπτυξης και της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και της δυσκοιλιότητας.

· Απτική αισθητικότητα. Ένα χαρακτηριστικό των ατόμων με σύνδρομο Down είναι η μειωμένη απτική αισθητικότητα. Σε πολλές μελέτες παρατηρήθηκε μια μειωμένη αντίδραση στον πόνο τόσο στα παιδιά όσο και στους ενήλικες με το σύνδρομο. Μια άλλη έρευνα αναφέρεται στην μειωμένη ικανότητα των ενηλίκων με σύνδρομο Down να εντοπίσουν το σημείο διέγερσης του πόνου. Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν αισθάνονται το πόνο αλλά ότι τον εκφράζουν με διαφορετικό τρόπο. Αυτή η μειωμένη απτική αισθητικότητα πιθανώς να έχει αντίκτυπο στον κινητικό έλεγχο, καθώς τα άτομα με σύνδρομο Down έχουν μειωμένη εσωτερική ανατροφοδότηση, όταν κρατούν ένα αντικείμενο.

· Νόσος Alzheimer. Το σύνδρομο Down έχει συνδεθεί με την νόσο Alzheimer. Είναι γνωστό εδώ και δεκαετίες ότι πολλοί ενήλικες με σύνδρομο Down έχουν ευρήματα στον εγκέφαλο τα οποία είναι

συνδεδεμένα με αυτά της νόσου Alzheimer.  Σύμφωνα με έρευνες το 20-25% των ενήλικων με σύνδρομο Down εμφανίζουν άνοια ή μείωση της αντιληπτικής ικανότητας, τα οποία είναι τα κύρια χαρακτηριστικά της νόσου.

· Γαστρεντερολογία. Τα άτομα με σύνδρομο Down έχουν ένα αυξημένο αριθμό από συγγενείς ανωμαλίες συμπεριλαμβανομένου του γαστρεντερικού σωλήνα. Πολλά άτομα πάσχουν από δωδεκαδάχτυλο, το οποίο προκαλεί συχνούς εμετούς. Ένα άλλο συχνό πρόβλημα είναι η σύνδεση μεταξύ του οισοφάγου και της τραχείας το οποίο ονομάζεται συρίγγιο. Προκαλεί συχνό βήχα και απαιτεί χειρουργείο. Επίσης συχνά τα άτομα με σύνδρομο Down παρουσιάζουν γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, η οποία οφείλεται κυρίως στο μειωμένο μυϊκό τόνο και προκαλεί δυσπεψία, φτύσιμο και εμετό.

· Ορθοπεδική. Τα περισσότερα προβλήματα εμφανίζονται σε αυτόν τον τομέα λόγω της χαλαρότητας των συνδέσμων. Το πιο γνωστό πρόβλημα είναι η ατλαντοαξονική αστάθεια (atlantoaxial instability), η οποία προκαλείται από εκτεταμένη κίνηση του πρώτου και του δεύτερου σπονδύλου του λαιμού. Υπολογίζεται ότι συναντάται στο 15% των ατόμων με αυτό το σύνδρομο. Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος βλάβης της σπονδυλικής στήλης, σε περίπτωση πρόσκρουσης με έναν από τους συνδέσμους. Μια τέτοια πρόσκρουση μπορεί να προκαλέσει: εύκολη κόπωση, δυσκολίες στη βάδιση, πόνο στο λαιμό, περιορισμένη κινητικότητα του αυχένα, κλίση κεφαλής, έλλειψη συντονισμού, αδεξιότητα, σπαστικότητα και υπεραντανακλαστικότητα. Άλλα ορθοπεδικά προβλήματα που προσβάλλουν τα άτομα με σύνδρομο Down είναι η αστάθεια στις αρθρώσεις του ισχίου, η αστάθεια επιγονατίδας, η πλατυποδία και ο πόνος στις αρθρώσεις.

· Όραση. Ο στραβισμός ή η έλλειψη ευθυγράμμισης των ματιών είναι συχνή στα βρέφη με σύνδρομο Down. Όταν συμβαίνει αυτό, ο ασθενής βλέπει τα αντικείμενα με διπλή υπόσταση. Πολλοί συχνά τα άτομα εμφανίζουν και άλλες διαταραχές όρασης όπως μυωπία, υπερμετρωπία και αστιγματισμό. Τέλος κάποια άτομα με σύνδρομο Down εμφανίζουν βλεφαρίτιδα, η οποία είναι μια χρόνια λοίμωξη στην άκρη του βλεφάρου. 

· Καρδιακά προβλήματα. Το σοβαρότερο πρόβλημα υγείας που αντιμετωπίζουν τα άτομα με σύνδρομο Down είναι τα καρδιακά προβλήματα που αναφέρονται στο 1/3 των παιδιών που γεννιούνται με το σύνδρομο. Μέχρι πρόσφατα αυτός ήταν ο κύριος παράγοντας θνησιμότητας. Σύμφωνα με μελέτες τα παιδιά με εκ γενετής προβλήματα καρδιάς είναι λιγότερο ενεργητικά και παρουσιάζουν περισσότερο λήθαργο από άλλα παιδιά με σύνδρομο Down. 

· Ακουστική απώλεια. Ένα άλλο χαρακτηριστικό των ατόμων με σύνδρομο Down είναι η ακουστική απώλεια. Οφείλεται στην εξασθένηση αγωγιμότητας που χαρακτηρίζεται από μεγάλη συχνότητα υποτροπιάζουσας ωτίτιδας με συσσώρευση υγρού του μέσου ωτός. 

Ποια είναι η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση στα παιδιά με σύνδρομο Down;

Είναι πολύ σημαντικό ένα μωρό με σύνδρομο Down να ξεκινήσει από τους πρώτους κιόλας μήνες ζωής του φυσικοθεραπεία ώστε:

• Να βελτιώσει το μυϊκό του τόνο.
• Να προωθήσει την επίτευξη των αδρών κινητικών δεξιοτήτων όπως κάθισμα, μπουσούλισμα και έγερση.
• Να βελτιώσει την ανεξαρτησία σε λειτουργικές δραστηριότητες.
• Να βελτιώσει την μυϊκή δύναμη, τη στάση και την ισορροπία.
• Να βελτιώσει την ποιότητα ζωής και την αυτοπεποίθηση.
• Να ελαττώσει τον κίνδυνο από δευτερεύοντα  προβλήματα στις αρθρώσεις στην μετέπειτα ζωή ως αποτέλεσμα των χαλαρών συνδέσμων και μυϊκής αδυναμίας.

Οι φυσικοθεραπευτές θα πρέπει αρχικά να αξιολογήσουν τα άτομα και ανάλογα με τα χαρακτηριστικά να οργανώσουν το πρόγραμμα αποκατάστασης. Μερικά από τα προβλήματα-στόχοι αποκατάστασης που θα συναντήσουν οι φυσικοθεραπευτές σε παιδιά με το σύνδρομο αυτό είναι η υποτονία, η συνδεσμική χαλαρότητα και οι σκελετικές δυσπλασίες που μπορεί να προδιαθέτουν σε άλλα ορθοπεδικά προβλήματα όπως αστάθεια επιγονατίδας, σκολίωση, υπεξάρθρημα / εξάρθρημα των ισχίων, πλατυποδία και ραιβό μετατάρσιο. Η παρέμβαση είναι απαραίτητη όταν υπάρχει πόνος, περιορίζεται η λειτουργικότητα και υπάρχει κίνδυνος δομικής βλάβης. Τα ειδικά υποδήματα ωφελούν πολλά παιδιά. Η φυσικοθεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στη βελτίωση της βάδισης, της λειτουργικότητας και της θέσης του κορμού και της κεφαλής (Marder et al, 2001). 

Αρκετές μελέτες έχουν δείξει τα θετικά αποτελέσματα στη βάδιση μέσα από προγράμματα σχετικά με τη μυϊκή δύναμη, την αντοχή και την ισορροπία σε ηλικιωμένα άτομα με σύνδρομο Down. Για παράδειγμα τα στοιχεία που σημειώθηκαν στην ισοκινητική δύναμη των ποδιών και στην ικανότητα ισορροπίας από ένα πρόγραμμα βάδισης 6 μηνών σχετικά με τη βελτίωση της μυϊκής δύναμης του κάτω άκρου σε ηλικιωμένα άτομα με σύνδρομο Down έδειξαν σημαντική βελτίωση στην ικανότητα βάδισης (ταχύτητα, διάρκεια, απόσταση), αυξημένη μυϊκή δύναμη και καλύτερη ισορροπία.

Για να είναι σε θέση το άτομο να εκτελέσει συγκεκριμένες ασκήσεις χρειάζεται λειτουργικότητα. Στόχος της φυσικοθεραπείας δεν είναι μόνο να παρέχει αυτή τη λειτουργικότητα αλλά και να αποτρέπει τη δημιουργία ανεπιθύμητων παρενεργειών και την ανάπτυξη λανθασμένων κινητικών προτύπων. Έτσι η βάδιση είναι ένας από τους πιο σημαντικούς στόχους που παρεμποδίζεται από τη υποτονία και τις σκελετικές δυσπλασίες. Αρχικά πρέπει το άτομα να εκπαιδευτεί στην ορθοσωμία και στη σωστή κίνηση του σώματος κατά τη βάδιση (Carmeli et al, 2002).

Ποια είναι η λογοθεραπευτική παρέμβαση στα παιδιά με σύνδρομο Down;

Τα περισσότερα παιδιά με σύνδρομο Down χρειάζονται λογοθεραπεία από μικρή ηλικία. Αυτό οφείλεται στο γεγονός, ότι ενώ πολλά από αυτά τα παιδιά κατορθώνουν να μιλήσουν έστω και με καθυστέρηση, αντιμετωπίζουν προβλήματα στην άρθρωση και την προφορά των λέξεων. Ωστόσο είναι προτιμότερο η λογοθεραπεία να ξεκινήσει από μικρή ηλικία, πριν το παιδί ξεκινήσει να μιλά. Αυτό θα το βοηθήσει να επικοινωνεί με νοήματα, βλεμματική επαφή και εκφράσεις του προσώπου και του σώματος (εξωλεκτική επικοινωνία). Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για παιδιά που αργούν να μιλήσουν (συμπεριλαμβανομένων και των παιδιών με σύνδρομο Down), καθώς με αυτόν τον τρόπο τους δίνεται η δυνατότητα να εκφράσουν τις ανάγκες και τις επιθυμίες τους. Ο λογοθεραπευτής σε πρώτο στάδιο θα δουλέψει τις πρώιμες δεξιότητες της ομιλίας με την χρήση παιχνιδιού.

Ένας άλλος λόγος για τον οποίο θα πρέπει το παιδί να  παραπεμφθεί σε λογοθεραπευτή είναι τα προβλήματα κατάποσης που συχνά αντιμετωπίζουν τα παιδιά με σύνδρομο Down. Τα προβλήματα αυτά οδηγούν σε δυσκολίες σίτισης και ομιλίας. Αν ο θεραπευτής παρέμβει από την βρεφική ηλικία, το παιδί θα μάθει το σωστό τρόπο με τον οποίο πρέπει να τρέφεται και έτσι τα προβλήματα σίτισης θα ξεπεραστούν γρήγορα. Αυτό θα είναι βοηθητικό και για την μετέπειτα εξέλιξη της ομιλίας του, καθώς στην διαδικασία σίτισης και στην διαδικασία ομιλίας λειτουργούν οι ίδιες δομές της στοματικής, λαρυγγικής και φαρυγγικής κοιλότητας (Rondal & Buckley, 2003).

Ποια είναι η εργοθεραπευτική παρέμβαση στα παιδιά με σύνδρομο Down;

Η Εργοθεραπευτική παρέμβαση θα πρέπει να αρχίσει το συντομότερο δυνατόν αφού διαπιστωθεί η διάγνωση του συνδρόμου Down, και θα πρέπει να συνεχιστεί καθ 'όλη τη ζωή του ατόμου.

Κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας, ο Εργοθεραπευτής μπορεί να βοηθήσει τις μητέρες, των οποίων τα παιδιά τους, έχουν προβλήματα σίτισης λόγω χαμηλού μυϊκού τόνου στα μάγουλά τους, τη γλώσσα και τα χείλη. Κατά τη διάρκεια της πρώιμης παιδικής ηλικίας, η θεραπεία μπορεί να επικεντρωθεί στην εκμάθηση κινητικών δεξιοτήτων για την ανεξαρτησία, με έμφαση σε χαμηλό μυϊκό τόνο, χαλαρούς συνδέσμους στις αρθρώσεις, καθώς και στα οπτικά και ακουστικά ελλείμματα. Επίσης, παρεμβαίνουν με την μέθοδο της Αισθητηριακής Ολοκλήρωσης εάν το παιδί παρουσιάζει δυσκολίες στην Αισθητηριακή επεξεργασία εισερχομένων ερεθισμάτων από τα αισθητήρια όργανα μας (π.χ. μάτια, αφή κλπ).

Ποια είναι η μουσικοθεραπευτική παρέμβαση στα παιδιά με σύνδρομο Down;

Η μουσική μπορεί να ενισχύσει την κοινωνική διάδραση στην οποία συνήθως υπάρχουν ελλείμματα και μπορεί να βοηθήσει τα άτομα που αντιμετωπίζουν προβλήματα συναισθηματικής έκφρασης και συμπεριφοράς, προβλήματα συνηθισμένα στο σύνδρομο Down.

Η μουσικοθεραπεία μπορεί να αποτελέσει μια αποτελεσματική μέθοδο για αυτά τα παιδιά για να αναπτύξουν ομιλία και γλωσσικές δεξιότητες στους τομείς εκφραστικής και δεκτικής επικοινωνίας, επιλογής- λήψης προφορικού κινητήρα, την ταξινόμηση της αλληλουχίας, τη διάρθρωση της φράσης και της φωνητικής ευαισθητοποίησης της γλώσσας. Με συγκεκριμένα τραγούδια μπορούν να στοχεύσουν στις κινητικές δεξιότητες του στόματος, να ασκήσουν τους μυς του προσώπου και της γλώσσας. Επίσης με τη βοήθεια του ήχου να βελτιώσουν την ομιλία. Με τη μέθοδο του σφυρίγματος που μπορεί να ενσωματωθεί στην θεραπεία επιτυγχάνουμε την ανάπτυξη των oris μυών. Οι οπτικοί βοηθοί, η νοηματική γλώσσα ενσωματώνονται στη μουσική θεραπεία για τη διευκόλυνση της επικοινωνίας.

Η Παγκόσμια Ημέρα για το Σύνδρομο Down είναι η 21η Μαρτίου. Καθιερώθηκε το 2006 με πρωτοβουλία του Ελληνα γιατρού Στυλιανού Αντωναράκη, καθηγητή Γενετικής στο Πανεπιστήμιο της Γενεύης, με στόχο την ευαισθητοποίηση και ενημέρωση της διεθνούς κοινότητας για το σύνδρομο Down. Η συγκεκριμένη ημερομηνία επιλέχθηκε από τα αριθμητικά δεδομένα του συνδρόμου (3ο χρωμόσωμα στο 21ο ζεύγος = 3.21).

 Πηγές

Rondal J.A., Buckley S. (2003) Speech and language intervention. Woodbine House 

Marder E., Dennis J. (2001) Medical management of children with Down’s syndrome. Curr Paediatr 11:57–63.

Lorenz S. (1998) Children with Down ’s syndrome. Cambridge: David Fulton.

Asim A, Kumar A, Muthuswamy S, Jain S and Agarwal S. (2015) Down syndrome: an insight of the disease. Journal of Biomedical Science 22:41.

Selikowitz M. (2006) Down Syndrome – The facts. New York: Oxford University Press.

Puescel, S. (2001) A Parent’ s guide to Down Syndrome – Toward a brighter future. Baltimore: Paul Brookers.

Sotonica M, Mackic-Djurovic M, Hasic S, Kiseljakovic E, Jadric R, and Ibrulj S. (2016) Association of Parental Age and the Type of Down Syndrome on the Territory of Bosnia and Herzegovina. Med Arch. Apr 70(2): 88-91.

Carmeli E, Kessel S, Coleman R, and Ayalon M. (2002) Effects of a Treadmill Walking Program on Muscle Strength and Balance in Elderly People With Down Syndrome. Journal of Gerontology: Medical Sciences, 57A(2): 106–110.

.